Elnyelt életévek – Milyen eredménnyel gyógyít a magyar egészségügy?
Átláthatóság és kiszámíthatóság: ez volna a két kulcsszava a hatékonyan és eredményesen működő egészségügyi rendszernek. Egy olyannak, amelynek keretében a pénzek felhasználása és az ott folyó munka eredménye is nyilvános és értékelhető lenne. Egy ilyen rendszer alapján döntésképes helyzetbe kerülhetne a kormány, ahogy a beteg is. A kabinet azért, mert kiderülne, hogy miként költik el a gyógyításra szánt pénzt – még ha GDP-arányosan ez meglehetősen kevés is –, az érintett pedig azért, mert meg tudná mondani, hol szeretne a betegségére megoldást találni. Csakhogy Magyarországon nincsenek meg az alapjai sem az átláthatóságnak, sem a kiszámíthatóságnak.
A források felhasználásáról az Állami Számvevőszék rendszeresen ad ki elemzéseket – legutóbb, ahogy arról be is számoltunk, egészen súlyos megállapításokat tett közzé a kórházak gazdálkodásáról –, de ezekben nyilvánvalóan nem képes figyelembe venni az egészségügy összetettségét, továbbá azokat a sajátosságait, amelyek nagyon eltérnek egy átlagos gazdasági szervezet működésétől. Olyan elemzésnek, visszacsatolásnak azonban szinte nyoma sincs, hogy a pénzt mire és milyen hatékonysággal fordítják, egyetlen átfogó tanulmány kivételével (lásd keretes írásunkat). Az Emberi Erőforrások Minisztériuma korábban megrendelt ugyan egy Mérték című, meglehetősen részletes tanulmányt – ez szintén súlyos megállapításokat tett a hazai egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés akadályairól –, de ennek sem lett semmilyen következménye.
Van viszont nemzetközi elemzés: a Global Burden of Disease Study (Globális betegségteher-vizsgálat) tanulmánya a világ számos országa, köztük Magyarország egészségügyi ellátásának hozzáférhetőségét és minőségét vette górcső alá. Ebben az eredményesség vizsgálatára egy új indexet alkalmaztak, amelyet a megelőzhető és az elkerülhető halálozások alapján határoztak meg. Ez az úgynevezett egészségügyi ellátás hozzáférhetősége és minősége index, vagyis az ehmi. Ennek eredményeként 2016-ban a vizsgált 195 ország közül Magyarország a nem túl rossz, 40. helyen végzett, 82-es ehmit ért el, míg Csehország a nálunk előkelőbb 89-es, Szlovákia pedig a 83-as értéket, Lengyelország szintén 82-eset.
Kérdés, hogy mennyire nevezhető hitelesnek ez a tanulmány. Az egyes halálokokat illetően ugyanis valóban nagyok az eltérések, de azok – legalábbis ezt állítják szakértők – nem a valós helyzetet tükrözik, és erről nem feltétlenül tehetnek az elemzés készítői. Ők abból dolgoznak, amilyen adatokat megkapnak. De az mégiscsak szembetűnő, hogy e tanulmányban a fertőző betegségek ellátását – ezen belül a kórházi fertőzések arányát – például kiválónak értékelték, miközben a gyakorlatból tudható, hogy ez az egyik neuralgikus pontja a magyar egészségügynek. A legrosszabb értékek egyike viszont a keringési rendszer betegségeinek megelőzéséhez és gyógyításához kapcsolódik, miközben ez egyfajta sikertörténet Magyarországon, nem beszélve arról, hogy e terület a kivételek közé tartozik, mert valóban naprakész és alapos regiszter követi a gyógyítási eredményeket.
De tényleg: milyen adatok alapján dolgoznak a készítők, mi juthat ki az elemzőkhöz a Magyarországon folyó gyógyítás hatékonyságáról, ha az ellátások minőségének döntő részéről egyébként itthon sincsenek adatok?
Megkérdeztük a kardiológia nemzetközi szinten is elismert szaktekintélyét, Merkely Béla professzort, a Semmelweis Egyetem rektorát, a Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika igazgatóját, valamint Jánosi András professzort, a Nemzeti Szívinfarktus Regiszter szakmai vezetőjét. A klinikaigazgató átfogó és hiteles nemzetközi összehasonlításban mutatta be a hazai munka eredményeit, Jánosi professzor pedig azokról az anomáliákról beszélt, amelyek a súlyos tévedéseket okozhatták.
– Ismételten találkozunk azzal a problémával – mondja Merkely Béla –, hogy az ellátás minőségét és eredményességét olyan adatok alapján vizsgálják, amelyek erre nem alkalmasak.
Mondok egy példát: a szívinfarktusos beteg 30 napos vagy egyéves halálozása klinikai adatok nélkül aligha értelmezhető, hiszen az adatbázis kizárólag finanszírozási célból gyűjt adatokat, és így azt már nem tartja nyilván, hogy az elhunyt milyen típusú infarktus miatt kapott kezelést, milyen társbetegségei voltak és így tovább.
A rektor szerint az egyik legnagyobb probléma az, hogy az elemzés készítői nem érzékelhetik azt a jelenséget, amely szerint idehaza a halálozások döntő részét szívhalálozásként jelentik a háttérokok vizsgálata nélkül. Vagyis: azt már nem vizsgálják, hogy milyen betegség volt a szív leállásának hátterében. A háziorvos megállapítja a halál tényét, beírja, hogy az illetőnek megállt a szíve, és kész. A szívleállás okát azonban már nem kutatja.
– Egyre magasabb a várható élettartam – folytatja Merkely doktor –, így egyre gyakoribb a kardiovaszkuláris halálozások előfordulása, de mindezek mellett kellenek a kettős halálozási statisztikák, amelyek megmutatják, hogy az illetőnek milyen betegsége volt korábban, például kiderülne, hogy épp egy tumoros betegnek állt meg a szíve. Éppen ezért amikor arról beszélünk, hogy milyen a szív- és érrendszeri betegek ellátása, a kérdés megválaszolásához egy klinikai adatokat tartalmazó speciális regiszterre volna szükség, a vizsgálatoknak pedig ezen kellene alapulniuk.
Hozzáteszi, hogy e területen az ellátás legfontosabb paramétere az, hogy az úgynevezett ST elevációs EKG-s infarktusos betegek milyen arányban részesültek szívkatéteres tágításban. Ebből évente 6500-at végeznek el, és ezzel Magyarország Európa élmezőnyében áll, miként az összes többi minőségi paramétert vagy a szövődmények alacsony számát illetően is.
– Ha az eredményekre részleteiben is kíváncsiak vagyunk – mondja Merkely Béla –, megnézhetjük, mi a különbség Magyarország és Svédország között: a katéteres beavatkozások utáni eredmények 10 napig azonosak, a 30 napos halálozásban 1-2 százalék az eltérés, és az egyéves túlélésben is csupán ötszázaléknyi a különbség, ami óriási teljesítmény, kiváltképp, ha megnézzük a rendszer hátterét:
egy svéd beteg eleve legfeljebb csak egy órát vár, ha infarktusra utaló panasza van, míg a magyar átlag négy óra, és az időkülönbség következtében az infarktus kiterjedése már sokkal nagyobb. A svéd betegek 14 százalékának van cukorbetegsége, 40 százalékának magas vérnyomása, előzetes infarktusa pedig 8 százalékuknak. A magyaroknál ez az arány 26, 71 és 16 százalék. Vagyis: sokkal „nehezebb” beteganyaggal érünk el szinte alig eltérő eredményeket. Az ellátórendszer hoz bennünket ilyen eredményességi szintre. És akkor még egy adat: 1993-ban 15 500 beteg halt meg heveny szívinfarktusban, míg 2017-ben 5550 embert veszítettünk el. Vagyis e területen bizonyosan nem az ellátórendszerrel van a baj.
Jánosi András azt állítja, hogy a finanszírozási adatbázis nem alkalmas az ellátás alapvető adatainak vizsgálatára, legfeljebb ellátásszervezési döntések támogatására. Az egyes beavatkozások eredményességének mérése csak speciális szempontokat kielégítő adatbázisok működtetésével volna lehetséges, olyanokéval, amelyek a legkisebb részleteket is feltáró elemzéseket tennének lehetővé.
– A nálunk meglévő Nemzeti Szívinfarktus Regiszterhez hasonló csak néhány európai országban van, ennek ellenére a szívinfarktussal kapcsolatos adatszolgáltatásban továbbra is a finanszírozási bázist használja a kormány, nem pedig ezt. Ennek valószínűleg az az oka, hogy az összes többi betegség esetén nincs hasonlóan korrekt alapanyaga – mondja a professzor.
Mindent megtesz annak érdekében, hogy az ország valamennyi területéről és intézményéből pontos, megbízható adatok érkezzenek. Ma már az infarktus miatt kezelt betegek 92 százaléka szerepel ebben az adatbázisban, jelenleg százezer ember adata elemezhető. Jánosi Andrásnak meggyőződése, hogy „a módszertani bizonytalanságok ellenére” a globális betegségteher-vizsgálat egyes következtetései korrektek.
– Igen, egyetértek: növelni kell az egészségügyre fordított közkiadásokat, ugyanakkor csökkenteni a háztartások közvetlen egészségügyi kiadásait. Az egészségügyi rendszer hatékonyságának növelése érdekében a megelőzésre kell nagyobb hangsúlyt helyezni.
De hogyan működhetne ez országos szinten? Erre mutat példát a brit modell, amelyről Hegedűs Zsolt beszél, aki egy hosszú angliai karriert hátrahagyva költözött haza néhány évvel ezelőtt.
– Angliában van egy szigorú szempontrendszer, amelynek alapján nyilvánosan osztályozzák az ellátás minőségét. Az intézmények vezetősége nyitott a betegpanaszokra, hiszen a visszajelzések tanulságait be tudják építeni a munkájukba. Egyértelmű, hogy nem az a fontos, elvégeztünk-e, mondjuk, száz csípőprotézis-műtétet, és azért megkapjuk-e a százegységnyi pénzt, hanem az, hogy a száz beteg utána problémamentesen felépül-e, vagy továbbra is panaszai vannak, és esetleg újra kell műteni. Ehhez nyilván kell idő, valamint kiegyensúlyozott, nem túlterhelt orvosok, továbbá valós statisztikák és mutatók. Megengedhetetlen, hogy egy beteget többször is megoperáljanak a csípőjével, miközben a probléma valós okát ki sem vizsgálják alaposan.
Hegedűs Zsolt hazatérése után az egyik legnagyobb itthoni magánklinikán kezdett dolgozni: havonta három hetet tölt Magyarországon, egy hetet Angliában. A kinti rendszer mintájára úttörő munkába kezdett: missziójának tekinti a hazai ellátórendszer minőségének adatokkal alátámasztott javítását.
– Angliában megpróbálnak valamilyen értékalapú rendszert építeni, s a minőséget összekapcsolni a finanszírozással – magyarázza. – Például ha jól operálunk, kimutathatóan jók lesznek az eredményeink is, aminek sok mutatója van. Ha a betegek visszajelzései is ezt igazolják, akkor tíz százalékkal több finanszírozást kapunk, ami egy műtét esetén 600 font. De ez csak egyetlen példa. Ebből az orvos úgy részesül, hogy ha szeretne, több operációt is vállalhat. De ha úgy ítéljük meg, hogy a beteg biztonsága vagy méltósága veszélyben van, ha azt látjuk, hogy a kollégánk kiégett, gondjai vannak, akkor ezt kötelességünk jelezni. Ez a munkahelyi kultúra része. Idehaza akkor változik majd valami, ha mindenhol a megfelelő minőséget kell produkálni, és az eredményeket kötelező lesz publikálni. Amikor a valós értékükön fizetik ki a beavatkozások árát, nem pedig lobbiérdekek alapján. Vagy ha az államtitkárság kötelezi az összes kórházat arra, hogy kérjenek visszajelzést a betegektől, és a tapasztalatokat építsék be a mindennapokba.
