Önkormányzati felügyelettől az állami irányítás felé

A fekvőbeteg-ellátó intézmények államosításának híre széles körben találgatásokra adott okot: hogyan reagálnak minderre az önkormányzatok, illetve jelentheti-e az államosítás a kórházbezárások előszelét? Az Intézet a Demokratikus Alternatíváért (IDEA) elemzésében kerüli a találgatásokat, ellenben felvázolja és értékeli, hogy milyen érvek és ellenérvek sorakoztathatók fel a kórházak központi irányításával kapcsolatban. Az elemzés választ ad arra a kérdésre is, hogy a legújabb fejlemények tükrében milyen irányítási stratégiák feszülhetnek egymásnak az egészségügyben, továbbá rámutat az államosítás várható nyerteseire is.

A tervezet egészségügyi ellátórendszer intézményeinek működtetéséről szóló elemei főként a progresszivitás szerinti első és második szinten lévő városi és megyei-fővárosi kórházakra vonatkozik, hiszen a hierarchia legfelsőbb fokán lévő regionális vagy országos szintű ellátók többsége jelenleg is költségvetési intézményként végzi az ellátást. A tervezet tehát számos szereplőt érint, a kórházakat fenntartó ön-kormányzatokat, valamint az ezek irányítása alatt maradó alap- és járóbeteg-ellátó intézményeket egyaránt. A részes felek érdekei – ahogy ezt a következőkben bemutatjuk – ugyan különbözőek, mégis a fekvőbeteg-ellátásban jelentkező súlyos forráshiány következtében a folyamatok a központosított állami irányítás megvalósulásának irányába hatnak.

A központosítás melletti érvek

Az önkormányzatok ellentmondásos és egyben kiszolgáltatott helyzetét egyrészt az okozza, hogy a kórházi üzem rendkívül költséges, másrészt a fenntartói státus kötelezettségeket jelent a működtetés fenntartása kapcsán. Ilyen szempontból a kórházzal rendelkező önkormányzatok számára megkönnyebbülést jelenthet e feladat megszűnése, megszabadulhatnak az adósságokkal terhelt egészségügyi szolgáltatóktól. A financiális teher megszűnésével párhuzamosan azonban a kórház stratégiáját sem alakíthatják majd helyben, holott gyakran hangoztatott érv, hogy a helyi viszonyok alapos ismerete nélkül a napi irányítási feladatok megoldása is kérdésessé válhat. A vertikálisan integrált egészségügyi rendszerben az ellátási szintek – a háziorvostól a kórházig – szoros együttműködésben funkcionálnak hatékonyan. Az erre alapuló ellátásszervezést a Semmelweis Terv új, nagytérségi szintű irányításként valósítaná meg, egy országos központ menedzselése mellett. Ennek megvalósulásával a fekvőbeteg-ellátás központi irányítása lomhábbá tenné a helyi igényekre adott reakciókat, így a betegutak vertikális leképezését is.

A jelenlegi rendszer fenntartó önkormányzatokkal szembeni igazságtalanságára világítanak rá azok az érvek, amelyek szerint egy-egy kórház ellátási területe jóval túlmutat a finanszírozó önkormányzat közigazgatási határain, más települések lakosai azonban az ellátás fejében nem vállalnak terheket a kórház működtetésében.

Az állami átvétel mellett szól az egészségügyi ellátórendszer vegyes tulajdonlási struktúrája, ami miatt rendkívül nehézkesen foganatosítható egységes, országos szintű stratégia és átalakítási terv. A kórházigazgatók gyakran az önkormányzati képviselőtestületek ellenállása miatt sem tudják megtenni a szükséges lépéseket intézményeik hatékony működtetése érdekében.
A fekvőbeteg-ellátó rendszer átalakításához, racionalizálásához és reformjához tehát olyan országos szintű, hatékony irányításra van szükség, amely képes felülírni, mederbe terelni és kompromisszumra bírni a helyi erőket. Ezzel lehetségessé válna a legrosszabbul és párhuzamosságokkal működő intézmények bezárása, valamint a megmaradó egységek profiltisztítása és reorganizációja.

A Semmelweis Terv tárgyalásos arany középútja

A kórházak helyi szintű irányítására alapvetően szükség van, ez ugyanis hatékonyabb megoldást jelent, és jobban szolgálja a helyi igényeket. Mindezt azonban úgy kell felépíteni, hogy kormányzati szinten lehetőség legyen egy országos, horizontális és vertikális stratégia megvalósítására. Az érdekellentétek konszolidálásának egyik jó példája a rehabilitációs szolgáltatások fejlesztését célzó uniós pályázat kiírása és a pályáztatás folyamata.

A Semmelweis Terv szakmai koncepciója alapján a cél egy olyan nagytérségi irányítási hálózat kialakítása, amely helyi szintről (is) delegált tagokból szerveződik, a struktúra újragondolása során pedig a helyi viszonyokat szem előtt tartva, decentralizáltan működik együtt az országos központtal. A megközelítés tehát alapvetően puha, és érdekegyeztetésen alapul – bár nyilvánvaló módon az érintettek annak lehetőségétől is tartanak, hogy bármiféle változtatás történjen, egyeztetéssel vagy anélkül, hiszen a módosítások nem minden eleme érinti pozitívan az egyes szolgáltatókat. Az új régióhatárokkal (régiónként 1–1,1 millió lakos), és új intézményekkel eddig nem látott érdekkörök jelennek meg a rendszerben, amelyek elaprózhatják és elodázhatják az egészségügyi átalakítás folyamatát. Mindennek ellenére a megközelítés ötvözi a döntési szintek kompetenciáit, illetve nem veszi el az egyes intézmények és működtetőik eddigi autonómiáját. A központosított, erős állami beavatkozásnak létezik tehát olyan alternatívája, amely idő- és energiaigényes ugyan, de hosszú távon a jelenlegi rendszer hatékony elemeit is megtartja.

Érvek a központosítás ellen

Az előzőekben ismertetett gyakorlattal és megközelítéssel élesen szembeállítható a központosított, minisztériumi irányítás, ami az önkormányzati törvény módosításával átveheti az önkormányzati felügyelet eddigi gyakorlatát.

A tárca ezzel egyszerre válna az egészségügyet szabályozó, illetve a tulajdonosi és a napi irányítási feladatköröket ellátó mamutintézménnyé. Akármennyire is hatékonynak tűnik a központosított irányítás, az átadás-átvétel korántsem feltétlenül zökkenőmentes, ahogy az a budapesti intézményeknél is bebizonyosodott. A központi irányítás ráadásul nem pusztán a struktúraalakítás, illetve a racionalizálás igényét fejezi ki, hanem hosszú távú, a napi irányítási feladatok centralizált ellátását is jelenti.