Diszkrimináló egészségügy – 75 felett nem jár gyógyulás?

Az ősz híre volt, hogy hosszú évek után végre 15 új onkológiai terápiát fogad be a társadalombiztosító. Négy év után novemberben az államtitkárság bejelentette, négy onkológiai terápiás területen (melanoma, prosztatadaganat, onkohematológia, tüdődaganat) 15 új, innovatív gyógyszer segíti a betegek gyógyulását, köztük a tüdődaganat elleni két új hatóanyag, amely mintegy háromszáz páciensnek ígér túlélést. Csakhogy jött a hideg zuhany: szakmai for­­rá­­saink szerint a készítmények csak a 75 évnél fiatalabbaknak adhatók, idősebbeknek ugyanis várhatóan nem támogatja majd a pénztár.

MTI Fotó: Rosta Tibor

Vajon miért? – kérdeztük az Emberi Erőforrások Minisztériumát. Az egészségügyért felelős államtitkárság a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő tájékoztatása alapján azt felelte, hogy az említett készítmények befogadási eljárása jelenleg is folyamatban van, s amíg ez tart, a rászoruló betegek egyedi méltányosság keretében juthatnak hozzá a gyógyszerhez. Csakhogy a befogadásra nézve is árulkodó – hívták fel rá figyelmünket onkológus forrásaink –, hogy az egyedi méltányossági engedélyek elbírálása során mit vesznek górcső alá. Márpedig az államtitkárság is leírja: „az alkalmazási előírások több termék esetében is felhívják a figyelmet, hogy adott életkor feletti betegektől származó adatok mennyisége túlságosan korlátozott ahhoz, hogy az adott populációra vonatkozóan következtetéseket lehessen levonni, azaz a terápia hozzáadott értéke az adott csoportnak nem került bizonyításra”. És bár az államtitkárság szerint „fontos hangsúlyozni, hogy életkor alapján nem dönthet a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő a betegek méltányossági kérelméről”, a mondat következő része önleleplező: „a készítmények alkalmazási előírásában részletesen feltüntetésre kerül, mely betegcsoportban tesztelték a termék hatásosságát”.

Szakmai forrásaink szerint ezen érveléssel könnyű lesz megmagyarázni, 75 fölött miért nem adható majd a gyógyszer. Az idősebb korosztály nem vett részt a klinikai vizsgálatokban, ergo náluk nem mérhető, kiszámítható a hatás. Szakorvosok viszont hangsúlyozzák: más terápiáknál sem jellemző, hogy nyugdíjas betegeken tesztelnék a jövőbeli szereket. Onkológusok szerint nem lehet indok, hogy a betegeket féltik az esetleges mellékhatásoktól, hiszen az új terápiák lényegesen kíméletesebbek a klasszikus eljárásoknál. De a legfőbb ellenérv: nem szokás és nem is etikus kor szerint határokat húzni.

Pontos diagnózis

Az ECOG-skála általánosan használt értékelés, amely a beteg tényleges állapotának kifejezésére szolgál.

Fokozatai:
0 = normál állapot, teljes, korlátozás nélküli aktivitás
1 = tünetek jelentkeznek, a megerőltető fizikai tevékenységekben korlátozott, de ülő jellegű munkákat vagy az otthoni feladatokat képes ellátni,
2 = mozgás- és önellátásra képes, de munkára nem; az idő több mint 50 százalékában aktív, éber
3 = önellátásában is korlátozott, az idő kevesebb mint 50 százalékában aktív
4 = magatehetetlen, önellátásra nem képes, ágyhoz kötött

– Egy gyenge állapotú 65 éves betegnél kisebb eséllyel lesz hatékony a kemoterápia, mint egy fitt 76 évesnél. Azaz valóban elfogadhatatlan csupán az életkorhoz kötni az alkalmazási kört – magyarázza Poller Imre onkológus, egészségügyi elemző. – Erre találták ki az úgynevezett ECOG-skálát, amely fokozatokba sorolja a beteg állapotát, s e szerint határozza meg tényleges kezelést. Egy 75 éves ECOG 2 beteg és egy 62 éves ECOG 3 beteg esetében utóbbinál a speciális terápiától valójában semmi jót nem remélhetünk, legfeljebb megnyugtatjuk a lelkiismeretünket. Egy 75 éves, ECOG 2 státusú embernél pedig nem rosszabbak a kilátások, mintha 73 éves lenne.

Felháborítónak tart mindennemű kor szerinti megkülönböztetést Weltner János sebész főorvos, az Euró­­pai Gazdasági és Szociális Bizottság tagja, aki többször is szót emelt az időseket ért hátrányok miatt.

– Amikor járulékot fizetek, nem mondják meg, mikor és milyen kezelést nem kaphatok majd meg. Bár részese vagyok a kötelező, szolidaritásalapú rendszernek, nem szól senki, hogy mi nem tartozik a szolidaritás körébe. Amikor „olcsó” betegséget kapok, ellátnak, bármennyi idős vagyok is, ha drágát, akkor talán nem? Egy negyvenéves tüdőrákos beteg sikeres műtét után, gyógyszeres kezelés mellett élhet mondjuk öt évet. Egy hetvenéves tüdőrákos beteg sikeres műtét után, gyógyszeres kezelés mellett élhet szintén, mondjuk, öt évet. Akkor megengedhető a jogalkotónak ilyen különbségtétel? Szerintem nem. Ha mégis, akkor nyilván csak felmenő rendszerben, hogy aki másként látja, idejében köthessen magánbiztosítást – mondja a főorvos.

Bizalmatlan betegek

Magyarországon a szív-, ér- és idegrendszeri, valamint a daganatos betegségek felelősek a legtöbb halálesetért. A CIG Pannónia tavalyi felméréséből kiderült: a válaszadók közel 50 százaléka inkább gondolkodna külföldi kezelésen, amennyiben ilyen súlyos betegséget diagnosztizálnak nála. Leginkább a fiatalok nyitottak a külföldi gyógykezelésre: a legtöbben, a 18–29 évesek 61 százaléka számolna ezzel a lehetőséggel.

Miközben a válaszadók 70 százaléka szerint kifejezetten rossz a hazai egészségügyi ellátás színvonala, a megkérdezettek fele mégsem gondolkodna határainkon túli gyógykezelésben. Ennek ára, a nyelvtudás hiánya és a kezelés megszervezésének körülményessége a visszatartó okok, illetve nem szeretnének egyedül lenni egy idegen országban a kezelés időtartama alatt.

A kutatásból az is kiderül, hogy a magyarok kétharmada kifejezetten bizalmatlan a kapott diagnózissal szemben. Nem elégszenek meg az első körös eredményekkel, a legtöbben akár két-három másik szakvéleményt is kikérnek, mielőtt döntenek a további kezelésükről.

„Korizmusról”, vagyis kor szerinti diszkriminációról beszél Kovács József bioetikus is:
– Egyértelműen azt sugallja, hogy minél idősebb vagyok, annál kevesebb jogom van az élethez vagy a gyógyuláshoz. Ez képtelenség, és az élet egyéb területein sem fogadnánk el. Egy emberölés esetén sem azt nézzük, idős vagy fiatal embert ölt-e a gyilkos, és nem arányosítjuk a börtönbüntetés hosszát ahhoz, hogy hány évet vett el az áldozattól. Mindenkinek élete egyformán értékes, akár fiatal, akár idős, akár sok éve van hátra, akár kevesebb.

A bioetikus emlékeztet: bár ma már ritkább az ilyen megkülönböztetés az egészségügyben, korábban gyakori volt. Angliában komoly vita alakult ki például a vesedialízissel kapcsolatos gyakorlatról. Kimondatlanul ugyan, de 55-60 év körül húzták meg a határt. A fiatalabb, végstádiumú vesebeteget elküldték dialízisre, az idősebbeket nem. Az e szerint osztályozó orvosok nem is voltak tudatában annak, hogy életkoralapú besorolást végeznek, ez csak a gyakorlatukból volt kiolvasható. Azzal áltatták magukat, hogy egy 60 évnél idősebb, dialízisre szoruló betegnek orvosilag már nem olyan hasznos a kezelés. Kiderült, hogy ez nem igaz. Az önbecsapás csak arra volt jó, hogy ne kelljen szembenézni azzal: életkoralapú diszkriminatív eljárás folyik.

MTI Fotó: Varga György

– Ma a gyakorlatban többnyire „puha sorolás” történik, vagyis, bár kimondva nincs, de látható, hogy a kor befolyásolja a döntéseket. És hangsúlyozom: nem a biológiai, hanem a kronológiai kor. A mostani, tüdődaganatot gyógyító készítményekkel kapcsolatos itthoni példa viszont maga a „kemény sorolás”: a döntés alapja az életkor. Ez azonban konkrét szakmai indokok nélkül etikailag elfogadhatatlan – érvel Kovács József.

Kincses Gyula egészségügyi szakértő szerint az életkori korlát egyetlen előnye, hogy tiszta és egyértelmű vonalat jelent, önmagában viszont szerinte is diszkriminatív. A kérdés leginkább az: egy ország gazdasági teljesítménye alapján mennyit áldozhatunk egyévnyi emberélet megmentésére, figyelembe véve annak minőségét is?

Kaló Zoltán egészségügyi közgazdász, az ELTE egyetemi tanára szerint Magyarországon az egészségnyereség kalkulálásakor – vagyis a gyógyítás költségének és eredményének számszerűsítésekor – az egy főre jutó GDP kétszerese az a határ, ameddig egy-egy új gyógyszer költséghatékonynak tekinthető.

– Pontosan az ilyen számítások alapján vannak kijelölve a korhatárok például a szűréseknél. A baj csak az, hogy a gyógyszer-támogatási döntésekről nem érhetők el ezek az információk. Fogalmunk sincs, milyen számítások alapján kap bárki bármilyen készítménytámogatást. Pedig ki lehet számolni, hogy a magasabb életkor miatti halálozás okán egy 75 éves betegnél vajon kevésbé költséghatékony-e egy gyógyszer, mint egy 65 évesnél. Ha azonban nincs ilyen képlet, a kor szerinti korlátozás egyértelműen diszkrimináció – mondja Kaló Zoltán.

Érdemes-e és hány éves korig szabad (kell) kezelni az idős emberek rákbetegségét? Ezt a kérdést tette fel nemrégiben a Daganatok.hu szerkesztősége. Egy, az Egyesült Államokban végzett felmérést is idéztek, eszerint az onkológiai kezelésen átesett hetvenéves, de egyébként egészséges nők várható átlagos élettartama további 15,7 év, a nyolcvanéveseké pedig további 8,6 év. De még 85 éves korban is átlagosan további 3,4 év. Az esetek többségében a jó általános állapotú idős emberek teljes értékű, kiváló életminőségű, a társadalom és a családok számára is hasznos életet élnek. Tehát a régebbi nézetet, miszerint hetvenéves kor felett aktív onkológiai beavatkozást nem indokolt végezni, meg kellett változtatni.

De honnan tudhatók az esélyek? Az orvostudomány az onkológia területén az egyes kezelési módok, gyógyszerek hatását különösen jól megtervezett klinikai vizsgálatok, összehasonlító elemzések alapján méri fel. Ám az utóbbi évekig sajnálatos módon a hetven év feletti betegek kezelési eredményeinek felmérésével csak kevés klinikai vizsgálat foglalkozott. E vizsgálatok többségében ugyanis csak hetven év alatti betegek vehettek részt, ezért az idősebbek esetében csak viszonylag kevés, statisztikai módszerekkel is jól értékelhető klinikai adattal rendelkezünk. Ennek ellenére az utóbbi évek tapasztalatai alapján az idős betegek a megfelelően megtervezett daganatellenes kezelést ugyanolyan jól tűrik, mint fiatalabb betegtársaik. Persze e betegek általános állapotuk, fennálló betegségeik és – nem mellékesen – szociális helyzetük szempontjából is igen változó képet mutatnak, nem lehet egységesen kezelni őket. A kezelési döntés meghozatala előtt tehát feltétlenül pontosan értékelni kell valamennyi körülményt – és semmiképp sem csupán a tényleges életkort.

Akár daganatos, akár más megbetegedésről van szó, betegjogi képviselők gyakorta találkoznak az időseket érintő diszkriminációval. Az esetek kivizsgálásakor sokszor kiderül: az ellátás azért maradt el vagy volt kifogásolható, mert a beteg idős.

– Épp egy 73 éves onkológiai beteg ügyével foglalkozom – mondja Bodnár Ágnes betegjogi szakértő. – Háromszor műtötték hasnyálmirigyrákkal, közben újra is élesztették, és agyi károsodást szenvedett. Az addig aktív asszony lebénult. Hiába kérte a családja, hogy küldjék rehabilitációra, nem látták értelmét ilyen korú betegnél. Végül a maga erejéből helyrejött, csak a rövid távú memóriájával vannak gondok. Önellátó lett, miközben kezelőorvosa elfekvőbe tette volna. Egy idős emberről sokkal hamarabb lemondanak. De említhetném annak a férfinak az esetét is, aki gyógyszerbeállításra ment be a kórházba, ahol leszedálták, hamarosan állandó katéterre tették, ami egyébként csaknem mindig fertőzést okoz. Nem figyeltek rá, észre sem vették, hogy baj van, és sajnos végül meghalt. Ez az eljárás csaknem rutin a mai orvosi gyakorlatban. Mert egyszerűbb.

Személyes példáját is elmeséli.

– Édesanyám 94 éves, átmeneti eszméletvesztés miatt vittem be az ügyeletre este nyolckor. Mindenkit elénk vettek, részegeket, mindenféle beesőt, érezhető volt, hogy édesanyám a kora miatt nem számít sürgős esetnek. Szinte üres volt már a váró reggel fél hatkor, de minket még akkor sem fogadtak. Nem szokásom a szakmámat emlegetni személyes ügyekben, de akkor már rájuk nyitottam az ajtót, és elmondtam, ha azonnal nem vizsgálják meg, akkor ügy lesz belőle. Csak így fogadták.

Több betegjogi képviselőt is megkerestünk, ők viszont minisztériumi alkalmazottként a nevüket nem vállalták. Véleményük azért van.

Mit akar már ebben a korban, csodát nem tudunk tenni! – a betegjogi képviselők tapasztalatai szerint gyakori ez a válasz, ha idősebb beteg kér segítséget, főleg vidéken. Ha egy idős ember orvoshoz megy, fájdalmairól panaszkodik, azt a rendelőben sokszor leginkább az életkornak tudják be. Ilyen esetekben, ha például derékfájdalmakra panaszkodik, olykor fel sem merül, hogy veseprobléma, kisugárzó hasi daganat, netán csontdaganat is lehet a háttérben, ki sem vizsgálják. Ha nem tudja pontosan elmondani panaszait, az orvos sokszor nem vesztegeti az időt arra, hogy alaposan kikérdezze. A legnagyobb hátrányban az egyedülálló idősek vannak, akik mellett nincs senki, aki segítene nekik, kiállna értük.

A rák toplistás

Magyarországon évente nyolcvanezer új rákbeteget regisztrálnak, és harmincezren bele is halnak a kórba. Az Eurostat tavalyi adatai szerint az uniós tagállamok közül tüdőrákban és vastagbélrákban Magyarországon halnak meg a legtöbben.

A Világgazdaság írt nemrég arról, hogy idehaza a legdrágább betegségek top tízes listájára három daganattípus is felkerült: a leukémia, az emésztőszervrendszer rosszindulatú daganatai és a mellrák. Csak ezen betegségek gyógyítására évente 175 milliárd forintot költünk. A lista hatodik helyén áll a vastagbélrákosok kezelése évi 33 milliárd forinttal, nyolcadik a nyirok- vagy vérképző szervek daganatos betegségében szenvedők kezelése, e csoport gyógyítása évente 32 milliárd forintba kerül az egészségügyi kasszának. Az emlődaganatos betegek kezelésére évi 25 milliárd forintot költ az állam, a mellrák pedig a kilencedik legdrágább betegség.

Magyarországon rendszerszintűen eddig az emlő- és a méhnyakrákszűrést vezették be, de ősztől a vastagbélrákszűrést is országossá teszik.